La Nostra Esperienza con le Protesi Monocompartimentali
nel trattamento della Gonartrosi Mediale
Spotorno L.; Romagnoli S.; Ivaldo N. ; Grappiolo G. and Bibbiani E.: La Nostra Esperienza con le Protesi Monocompartimentali nel Trattamento della Gonartrosi Mediale. Minerva Ortop. Traumatol., 44 (3): 81-3, 1993.
INTRODUZIONE
L’esperienza con le protesi monocompartimentali nel nostro reparto è iniziata nel 1972 con il plateau di McKeever per proseguire con la prima generazione di protesi a scivolamento Polycentric, Marmor e St. Georg.
Le curve di sopravvivenza di questi impianti a 10-15 anni sono comparabili a quelle ottenute con impianti totali ed a cerniera utilizzati negli stessi anni: Geometric, Guepar, Stanmore, Attemborough, Freeman Mark I°.
I cattivi risultati e la percentuale di revisione (31% a 14 anni) ottenuti con questa prima generazione di protesi monocompartimentali erano influenzati dalle discutibili indicazioni, dalla approssimativa tecnica chirurgica, dallo strumentario inesistente e dalla non idonea qualità del disegno e dei materiali utilizzati.
Le indicazioni che spesso individuavano nell’artrite reumatoide i pazienti idonei erano il primo elemento che influenzava negativamente i risultati. Lo strumentario approssimativo rendeva problematico effettuare il taglio tibiale, determinare il corretto posizionamento femorale e correggere l’asse meccanico.
La tecnica chirurgica che prevedeva spesso un impianto tibiale ad esclusivo appoggio spongioso (intra-corticale), pregiudicava in partenza (soprattutto in un osso reumatoide o osteoporotico) le possibilità di stabilità a lungo termine dell’impianto con alta percentuale di affondamento. (fig. 1)
Il disegno del componente femorale e soprattutto le dimensioni e l’inadeguato spessore (< 6 mm.) di quello tibiale, rendeva elevatissimo il rischio di frattura e rapida degenerazione del polietilene e conseguente fallimento dell’impianto.
Le principali cause di insuccesso di questa prima serie di impianti monocompartimentali erano:
- mobilizzazione componente tibiale-femorale;
- frattura-degenerazione polietilene;
- degenerazione compartimento controlaterale;
- malposizionamento componente tibiale-femorale;
- sintomatologia femoro-patellare;
- instabilità legamentosa;
- infezione.
Dal 1984 abbiamo iniziato ad utilizzare le protesi di Mansat e di Cartier ambedue evoluzione della protesi di Marmor.
Questi impianti utilizzano una tecnica di studio pre-operatorio uno strumentario, una tecnica chirurgica, un disegno e dei materiali che possiamo considerare già di seconda generazione.
Dei primi 86 impianti ne abbiamo rivisti 78 con un follow-up da 4 a 7 anni. (fig.2)
Degli 8 pazienti non rivisti 4 erano deceduti 3 non erano reperibili e 2 non avevano più la protesi in sede.
Le due rimozioni erano state causate da una infezione e da un mal posizionamento del componente tibiale e cui sono seguite due rimpianti con protesi totale non cementata.
Dei 77 pazienti, ben 70 presentano un risultato eccellente o buono, 6 un risultato sufficiente ed 1 insufficiente.
Dal 1990 impiantiamo la protesi “Allegretto” che riteniamo racchiuda caratteristiche evolutive di terza generazione.
INDICAZIONI
Le indicazioni all’utilizzo della protesi monocompartimentale “Allegretto” si rifà alla nostra proposta di classificazione della gonartrosi mediale in quattro stadi:
- Stadio 1: restringimento della rima articolare
- Stadio 2: scomparsa della rima articolare
insufficienza relativa (da difetto osteo-cartilagineo) dell’apparato legamentoso mediale
- Stadio 3: difetto postero mediale del piatto tibiale
insufficienza relativa L.C.A. – P.A.P.E.
disallineamento apparato estensore
deformità da gonartrosi rotatoria
- Stadio 4: tutte le lesioni dello stadio 3 in forma più grave con L.C.A. assente.
La proposta di classificazione descritta consente di differenziare nell’ambito della gonartrosi mediale due condizioni di differente gravità.
Gli elementi discriminanti sono dati dall’integrità del pivot centrale ed all’instaurarsi dell’instabilità rotatoria (gonartrosi rotatoria).
Riteniamo che la presenza di una preponderante componente dinamica rotatoria nella degenerazione gonartrosica costituisca di per sè il limite all’indicazione del trattamento mediante osteotomia correttiva.
Proponiamo pertanto le seguenti indicazioni al trattamento della gonartrosi mediale:
- Stadio 1: osteotomia
- Stadio 2: osteotomia-protesi monocompartimentale
- Stadio 3: protesi monocompartimentale (fig. 3 – fig. 4)
- Stadio 4: protesi monocompartimentale-protesi totale. (fig.5)
Nello stadio 2 trovano spazio entrambe le soluzioni (osteotomia- protesi monocompartimetali), in quanto la nostra classificazione potrà essere integrata dalla valutazione di elementi di ordine generale (età, obesità, attività svolte).
La correzione attuabile con le osteotomie valgizzanti è extracapsulolegamentosa e limitata a 2 piani (correzione del varo e del flexum).
L’impianto di una protesi monocompartimentale sostituendo il difetto osteocartilagineo , permette una correzione tridimensionale che ritende la struttura capsulolegamentosa mediale, il L.C.A. ed il P.A.P.E. , se questi non sono definitivamente compromessi.
L’impianto di una protesi monocompartimentale, a parità di indicazioni presenta nei confronti delle osteotomia valgizzanti vantaggi e svantanggi.
PROTESI MONO – OSTEOTOMIA VALGIZZANTE
VANTAGGI:
- – migliore qualità dei risultati
- – migliore sopravvivenza a distanza
- – indicazioni più ampie
- – correzione intracapsulo legamentosa
- -trattamento gonartrosi rotatoria
- -più facile riallineamento apparato estensore
SVANTAGGI:
- componenti artificiali
- livello attività permesso più basso
- maggior sacrificio osseo
- revisione più complicata
Nei confronti di una protesi totale invece, la protesi monocompartimentale presenta numerosi vantaggi.
PROTESI MONO – PROTESI TOTALE
VANTAGGI:
- incisione di dimensioni ridotte
- migliore e più rapida ripresa funzionale
- rispetto sensibilità propiocettiva
- minore sacrificio osseo
- minori perdite ematiche perioperatorie (no trasfurioni post-operatorie)
- maggiore motilità post-operatoria
- eventuale revisione più semplice, in caso di mobilizzazione o di infezione del primo impianto
SVANTAGGI:
- indicazioni più limitate
- tecnica chirurgica più complicata
CONTROINDICAZIONI
Le controindicazioni all’impiego di una protesi monocompartimentale sono rappresentate da:
- età <55-60 anni
- peso>95 Kg
- assenza del L.C.A.- L.C.P.
- grave lassità dei legamenti collaterali mediale e laterale
- grave artrosi femoro rotulea
- artrite reumatoide; condrocalcinosi
TECNICA CHIRURGICA
La tecnica chirurgica che utilizziamo nell’impianto della protesi “ALLEGRETTO” è caratterizzata da questi punti: (fig. 6)
- incisione cutanea pararotulea mediale di ridotta dimensione (10-12 cm)
- minimo sacrificio osseo limitato alla struttura osteo cartilaginea degenerata con ridotti tagli femoro-tibiali.
- rimozione del contatto condilo femorale mediale massiccio spine intercondiloidee (in extra rotazione)
- taglio tibiale sagittale obliquo (obliquità proporzionale alla deformità rotatoria)
- posizionamento del componente femorale centrato e perpendicolare rispetto al plateau tibiale sia in estensione che in flessione
- ricreazione di un corretto centro di rotazione del condilo-femorale
- normo o ipocorrezione dell’asse meccanico tibiale
La posizione del componente femorale deve seguire l’asse meccanico e non anatomico del condilo per poter essere centrale e perpendicolare alla superficie tibiale in flesso estensione.
La tecnica chirurgica descritta ricerca un posizionamento dei componenti che riduca la possibilità di trasmissione di stress destabilizzanti al plateau tibiale e conseguentemente limiti il rischio di frattura ed usura del polietilene.
I componenti protesici impiantati con questi criteri saranno sottoposti a prevalente carico centrato-stabilizzante in compressione, nei momenti critici di intra-extra rotazione e flessione.
Gli stress destabilizzanti periferici e di taglio saranno limitati con un adeguato orientamento del plateau tibiale ed un corretto ripristino del centro di rotazione del condilo femorale.
Non sarà necessario utilizzare grosse viti o fittoni per ottenere la stabilità meccanica; quest’ultima deve essere assicurata dal corretto posizionamento (i componenti di prova appoggiati sulle superfici dovranno essere stabili in flesso estensione e rotazione),lo spessore del cemento quindi sarà minimo.
CONCLUSIONI
Attualmente nel nostro reparto la protesi monocompartimentale costituisce la scelta routinaria nei casi di gonartrosi mediale nei quali l’osteotomia valgizzante non presenti più indicazioni e la protesi totale imponga un inutile sacrificio di strutture osteo-cartilaginee integre.
BIBLIOGRAFIA
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FIG. 1 Protesi Marmor con impianto tibiale intraspongioso
FIG. 2 Protesi di Cartier a 6 anni dall’impianto con risultato clinico eccellente
FIG. 3 Artroprotesi ALLEGRETTO a 23 mesi dall’impianto in stadio 3
preoperatorio e controllo in A.P.
Correzione del varismo dell’extrarotazione tibiale e della sublussazione rotulea
FIG. 4 Artroprotesi ALLEGRETTO a 23 mesi dall’impianto in stadio 3
Preoperatorio e controllo in laterale
FIG. 5 Artroprotesi ALLEGRETTO a 21 mesi dall’impianto in stadio 4
FIG. 6 Tecnica chirurgica: posizionamento del componente femorale centrale e perpendicolare al plateau tibiale in flessione.
