L’artroprotesi di spalla: indicazioni e considerazioni sui risultati

Spotorno L.; Morasso V.; Ivaldo N. and Grappiolo G.:
L’artroprotesi di spalla: indicazioni e considerazioni sui risultati.
meeting regionale: “Patologia dello spazio subacromiale”, Atti II, 1994.

Nei primi anni 50 Neer, resosi conto dei cattivi risultati funzionali a cui andavano incontro le fratture complesse dell’omero prossimale, trattate con metodiche conservative, inizio’ ad utilizzare una componente protesica omerale di sua progettazione.

Incoraggiato da questa sua esperienza penso’ di applicare la stessa metodica alla patologia degenerativa, i cui risultati furono pubblicati nel 1964. Bisognerà poi attendere altri 10 anni (1974) perché lo stesso Neer proponesse anche la sostituzione della glena ed estendesse l’indicazione alla patologia infiammatoria .
L’esperienza con la chirurgia sostitutiva della spalla ha quindi una durata di oltre 40 anni; malgrado questo, tuttavia, l’attenzione degli ortopedici si é concentrata sul problema in maniera discontinua ed in misura comunque marginale rispetto ad altre articolazioni “ protesizzabili”.
L’analisi della letteratura specifica é indicativa in tal senso: nel ventennio 1950-1970 la grande maggioranza delle pubblicazioni disponibili riguardano casi su frattura e sono ad opera dello stesso Neer. Nel decennio successivo 1970-1980 altri autori iniziano a pubblicare articoli in proposito; si tratta ancora di casi in prevalenza su fratture, ad opera di collaboratori dello stesso Neer o comunque di autori di lingua Anglosassone ( MARMOR, LETTIN, MC NAB, COFIELD ) con qualche eccezione (MAROTTE, LORD 1978).
E’ soltanto nel decennio successivo e più ancora negli ultimi due o tre anni che il problema sembra aver assunto un interesse generale, il che si riflette sia sulla letteratura, sia nello sviluppo di nuovi disegni protesici .
Vi é motivo di pensare che negli anni a venire questo tipo di chirurgia potra’ andare incontro ad una ulteriore espansione; anche in Italia il numero per ora modesto di impianti ( RANDELLI 72 casi dal 1983 al 1992 ) é destinato a salire considerevolmente.
Al momento attuale tuttavia vi é l’impressione che l’interesse per questa problematica provenga quasi esclusivamente dai chirurghi della spalla o da quegli specialisti che secondo un modello più comune negli USA si dedicano principalmente alla chirurgia sostitutiva articolare.
Da parte di molti operatori sanitari che pur si confrontano con una certa frequenza con la patologia della spalla (medici di pronto soccorso, traumatologi-ortopedici, fisiatri, reumatologi, gli stessi medici di base) la sostituzione protesica viene ancora ritenuta un eventualità da riservare a casi eccezionali e comunque un intervento palliativo con scarse possibilità di recupero funzionale. E’ inoltre opinione diffusa che si tratti di una procedura gravata da un rischio di fallimento superiore ad altri tipi di sostituzione protesica. Su queste basi si é venuta a creare una sorta di cattiva reputazione della protesi di spalla che oggigiorno non sembra più giustificata e che tra l’altro ha contribuito a limitare la diffusione di questa chirurgia.

Per riportare il problema nella sua giusta dimensione é innanzitutto necessario discutere:

• l’indicazione al trattamento protesico
• la possibilità di risultato clinico e funzionale
• l’incidenza dei cattivi risultati e la loro interpretazione.

INDICAZIONI AL TRATTAMENTO PROTESICO

Le indicazioni alla sostituzione protesica possono essere dedotte dalla casistica di Neer ( 776 casi1973-1988 )

• Traumi acuti : 75
• Traumi inveterati : 157
• Necrosi avascolare: 23
• Artrosi primitiva o secondaria : 192
• Artrosi da lussazioni recidivanti : 61
• AR : 148
• Revisioni : 66
• Artropatie da lesionie cuffia : 34
• Varie ( neoplasie etc ) : 20

Dalla stessa casistica si possono ricavare le indicazioni alla sostituzione cefalica e alla sostituzione totale.

PROTESI TOTALI PROTESI CEFALICHE

• Trauma acuto 100%
• Trauma inveterato 76% 24%
• Necrosi avascolare 100%
• A.R. 98% 2%
• Artrosi da artropatia della cuffia 100%

Per valutare quali possono essere in termini numerici le indicazioni alla protesi di spalla in ambito traumatologico facciamo riferimento ad alcuni dati statistici :

• le fratture di collo d’omero rappresentano all’incirca il 5% di tutte le fratture
• circa il 10% di queste sono fratture a 3 – 4 frammenti, fratture articolari, fratture pluriframmentarie ( sec. ROCKWOOD e GREEN, ) e quindi con possibili indicazione alla sostituzione protesica.

A titolo comparativo ricordiamo che le fratture di collo femorale costituiscono circa il 10% di tutte le fratture e che l’indicazione alla sostituzione protesica si pone in poco meno della meta’ dei casi (95 protesizzazioni su 204 fratture di collo femorale nel 1993 presso la nostra Divisione).
Correlando i due settori puo’ essere considerata realistica la proiezione, in ambito traumatologico di un impianto di spalla per ogni 10 d’anca.

Per la patologia di elezione l’analisi é più complessa. Alcune osservazioni concorrono a far pensare che anche in questo ambito le indicazioni siano tutt’altro che eccezionali :

•  l’alto numero di complicazioni tardive delle fratture tipo 3 e 4 di Neer trattate conservativamente ( consolidazione viziosa, necrosi post traumatica, pseudoartrosi )
•  la localizzazione della degenerazione artrosica all’articolazione gleno-omerale (3% di tutte le localizzazioni artrosiche)
• l’estrema frequenza con cui la spalla è interessata dall’A.R., specie nelle forme giovanili, ( fino al 47% secondo LAINE )
• Esistono poi numerose altre forme che possono esitare in alterazioni degenerative e/o distruttive della gleno-omerale
• Artropatia da lesione della cuffia
• Artropatia post lussazione
• Necrosi avascolare (da terapia steroida, da alcool, idiopatica)
• Condrocalcinosi
• Tumori

CONTROINDICAZIONI

Non meno importante e’ l’argomento inerente le controindicazioni. A questo riguardo, oltre a considerazioni valide per tutti gli impianti protesici, devono essere presi in esame almeno due aspetti specifici:

• Aspetto biomeccanico: tutte le condizioni in cui la muscolatura del cingolo scapolare sia severamente compromessa (spalla neurologica, paralisi o grave danno del deltoide)
• Aspetto riabilitativo: impossibilta’ di effettuare un corretto trattamento rieducativo post-operatorio ( non collaborazione da parte del paziente)

Si puo’ senz’altro affermare che una buona parte degli insuccessi della chirurgia della spalla siano legati al mancato rispetto dei suddetti criteri.

La presenza di una grave lesione della cuffia dei rotatori (artropatia da lesione della cuffia, A.R. evoluta) non costituisce una controindicazione assoluta.
In questi casi è necessario, innanzitutto, selezionare i pazienti in base alla motivazione e alla disponibilita’ ad accettare un risultato “parziale” ( programma riabilitativo con obiettivi limitati) e quindi procedere alla riparazione della cuffia contemporaneamente all’impianto protesico. Se la lesione non è riparabile direttamente si potra’ ricorrere a trasposizioni muscolari (p. es. lembo di gran dorsale)
Il tentativo di compensare le lesioni dei tessuti periarticolari ha condotto allo studio di protesi vincolate (anni ‘70 SISTEMA MARK di NEER, anni ‘80 KESSEL, GRAMMONT e al.). Si tratta di modelli a fulcro fisso e non che espongono ad un alto rischio di mobilizzazione dei componenti. Attualmente abbandonati i modelli a fulcro fisso sono ancora in uso quelli parzialmente vincolati e con superfici articolari piu’ o meno congruenti, che possono trovare indicazione in quest’ambito.
In caso di importanti rotture della cuffia la presenza della componente glenoidea complica talvolta la reinserzione e la sutura della cuffia stessa. Per questo motivo si preferisce in qualche caso ricorrere all’impianto della sola componente cefalica. Anche in caso di grave difetto osseo a carico della glenoide,che puo’ verificarsi in patologie per le quali vi è indicazione all’artroprotesi totale (A.R.), si ricorre talvolta alla sola sostituzione cefalica in relazione alla difficolta’ di ancoraggio della componente glenoidea.

INDICAZIONI ALLA PROTESIZZAZIONE DELLA GLENA
PROBLEMATICHE CONNESSE

L’orientamento attualmente piu’ seguito è quello di effettuare la protesizzazione della glenoide in tutti i casi in cui appaia seriamente danneggiata, riservando l’impianto della sola componente omerale alle fratture recenti, ad una certa quota di artropatie in esiti traumatici e alle necrosi cefaliche. Come abbiamo visto in precedenza ci sono poi condizioni in cui la glena non viene impiantata per necessita’.

Riassumendo gli argomenti pro – contro la protesizzazione della glena:

PRO CONTRO

Migliore risultato sul dolore 95% contro 70% di buoni
e ottimi risultati
Tecnica piu’ indaginosa
Alto numero di mobilizzazioni
5,5% su 793 casi di protesi di Neer a 3,5 anni

Va detto per inciso che, come avviene per le protesi cefaliche d’anca, cosi’ pure nella spalla si possono verificare “ glenoiditi” o erosioni quando la glena non e’ sostituita. In effetti la glenoide ossea o protesica costituisce uno dei principali problemi dell’artroprotesi di spalla.
Cio’ si comprende facilmente se si assume che :

• la spalla é un’articolazione in carico in cui la forza di reazione articolare a braccio abdotto equivale al peso del corpo
• i carichi da impatto sono frequenti e importanti (cadute, attivita’ lavorative)
• le forze si esercitano pluridirezionalmente (ampia escursione articolare.

Fortunatamente alcuni fattori anatomici e biomeccanici contribuiscono a stabilizzare la glena protesica e a diminuire le sollecitazioni sfavorevoli all’interfaccia:

• la rotazione consensuale della scapola durante l’elevazione (aumenta il carico in compressione )
• l’elasticita’ della scapola
• la bassa “ frizione ” che si realizza tra le superfici articolare omerale e glenoidea (rapporto 3-4:1 )

Quando questi fattori favorevoli vengono meno o sono comunque compromessi a seguito della sostituzione protesica si creano i presupposti per la mobilizzazione.

Potenziali ragioni che conducono allo scollamento della glena saranno:

1. Caratteristiche intriseche dei componenti (protesi vincolate) o comunque il mancato rispetto della “ bassa frizione” (superfici congruenti)
2. Errori in fase di posizionamento dei componenti in cui il carico si trasmette nella glena in modo marcatamente eccentrico (alto/basso posizionamento dei componenti), errori di orientamento sul piano orizzontale (antero-retroversione con tendenza alla lussazione)
3. Condizioni che alterino la cinematica della spalla (sinergismo di movimento tra art. scapolo-toracica e art. scapolo-omerale)

Ad esempio, un posizionamento basso della testa omerale rispetto alla gran tuberosita’ oppure una lesione della cuffia non riparabile conducono ad un impigement sub-acromiale che puo’ annullare il movimento della S.O. con conseguente aumento degli stress sulla componente glenoidea.

Poiche’ il corretto posizionamento della glenoide dipende anche dal bone-stock residuo si intuisce come nelle patologie a tendenza distruttiva l’indicazione alla protesizzazione andrebbe posta precocemente. A questo proposito é significativo lo studio di Walch su 250 spalle reumatoidi che dimostra come dalla fase di pinzamento articolare alla totale distruzione della glena intercorrano mediamente 2 anni.

Per inciso va detto che il pinzamento articolare nelle fasi iniziali puo’ passare inosservato all’Rx standard, ma si puo’ evidenziare con la manovra di Leclerque (Rx in antero posteriore con arto in abduzione contrastata).

ANALISI DEI RISULTATI

Per avere una visione globale dell’argomento è necessario far riferimento alla letterartura. Prenderemo in considerazione due parametri clinici : il risultato sul dolore e il risultato sulla funzione e due aspetti radiografici : mobilizzazione della componente glenoidea e della componente omerale.

RISULTATO SUL DOLORE

Tutte le casistiche sono concordi nel riportare un’alta percentuale di successi;i lavori di AMSTUZ, COFIELD, HAWKINS-NEER, WALCH-BOILEAU evidenziano risultati buoni e ottimi sul dolore dal 70% al 95% dei casi

RISULTATO SULLA FUNZIONE (ELEVAZIONE ATTIVA MEDIA)

Pre-operatorio Post-operatorio
HAWKINS
(indicazioni miste) 71° 131°
WALCH -BOILEAU
(indicazioni miste) 57° 96°
BERT-AMSTUZ
(A.R.) 55° 85°
HAWKINS
(frattura) 72°

Inizia gia’ ad apparire evidente da questa tabella come esista un rapporto diretto tra diagnosi preoperatoria e recupero della articolarita’attiva nel postoperatorio.

La correlazione tra diagnosi e risultati è stata oggetto di uno accurato studio effettuato da Walch e Boileau su una serie di 80 protesi di Neer con F.U. medio di 42 mesi. Ripiortiamo alcuni dati riguardanti il risulatato sulla funzione

ELEVAZIONE
ATTIVA (media) Pre-operatorio Post-operatorio
Artrosi centrata 89° 127° +48
A.R 43° 96° +53
Esiti Trauma 51° 85° +34
Artrosi eccentrica 58° 77° +19°

Appare pertanto evidente come il risultato sulla funzione sia spesso incompleto visto che in definitiva soltanto i pazienti con diagnosi di artrosi “centrata” hanno garanzia di recuperare una Elevazione Attiva similfisiologica.

In proposito lo stesso gruppo di ricerca (Boileau) ha condotto uno studio dinamico della E.A.A., mediante intensificatore di immagine, su un campione di 21 pazienti con diagnosi diverse, trattati con artroprotesi.
E’ necessario premettere che nella spalla normale l’elevazione attiva avviene in tre fasi e prevede il sinergismo tra articolazione gleno-omerale e scapolo-toracica.

1° FASE (fino a 40-50°) prevale l’escursione dell’art.gleno-omerale
2° FASE (fino a 100-120°) prevale l’escursione dell’art. scapolo-toracica
3° FASE (oltre 120°) prevale l’escursione dell’art. gleno-omerale

In condizioni normali durante l’EAA il rapporto tra motilita’ gleno-omerale e scapolo-toracica è 3:2

Nello studio effettuato si sono osservati tre tipi di comportamento della spalla protesizzata strettamente legati alla diagnosi pre-operatoria :

• 21 Casi
  DIAGNOSI CUFFIA ELEVAZIONE ATTIVA
• 4 casi
  Necrosi Artrosi Centrata sana simil-fisiologica
• 10 casi
  A.R. Artrosi eccentr. Esiti Traumatici gravemente lesa completamente alterata: 60-80° da parte della sola Scapolo-Toracica
• 7 casi
  A.R Artrosi centrata
  Esiti Traumatici sana o parzialmente lesa modificata fino a 90-120° per escursione della scapolo-toracica prevalente rispetto alla scapolo omerale. Pur non essendo l’unico fattore determinante lo stato della cuffia dei rotatori è in grado di condizionare il comportamento della articolazione protesica e quindi il recupero dell’articolarità attiva.

MOBILIZZAZIONE DEI COMPONENTI

Su una casistica globale che riassume i risultati di nove serie per un totale di 633 impianti con follow-up medio di 3,8 anni si sono verificate:

• 2 mobilizzazioni omerali 33 mobilizzazioni glenoidee 0,3% 5%

Mentre quindi la fissazione della componente omerale non sembra costituire un problema quella della componente glenoidea risulta piu’ aleatoria. Questo aspetto è ancora piu’ evidente prendendo in esame le casistiche che riportano le radiolucenze totali della glenoide all’interfaccia osso-cemento.

Radiolucenze totali componente glenoidea

BERT-AMSTUZ 33%
WALCH-BOILEAU 46,5%

Va segnalato che lo studio radiografico condotto da WALCH e BOILEAU comprendeva i radiogrammi in antero-posteriore con esecuzione della manovra di Leclerque, il che giustifica la maggiore incidenza di radiolucenze.

ANALISI DELLE CAUSE DI INSUCCESSO

Da quanto appena esposto si possono già dedurre alcune possibili cause di fallimento o comunque di risultato insoddisfacente.
Su di un aspetto in particolare ci sembra il caso insistere: la selezione dei pazienti e la previsione di risultato in base alla diagnosi. In questo senso é importante distinguere:

• pazienti con indicazione ottimale
• pazienti con indicazione alla protesi (dolore) ma limitata possibilità di recupero funzionale
• pazienti in cui l’intervento é controindicato.

L’insuccesso di una protesi di spalla può riconoscere cause molteplici alcune delle quali sono in gioco in tutti gli impianti protesici mentre altre costituiscono un problema se non esclusivo quantomeno più specifico per questa articolazione:

• errori di indicazione
• errori di tecnica chirurgica
• modelli protesici non idonei
• sepsi
• riabilitazione non idonea

ERRORI DI INDICAZIONE

Scarsa motivazione
Attesa di risultato non realistica
Deficit neoromuscolari gravi

ERRORI DI TECNICA CHIRURGICA

Tra i difetti correlati alla tecnica chirurgica ne riportiamo alcuni dei più tipici con le relative conseguenze.

• Componente Omerale
  Dimensioni della calotta
• sottodimensionata instabilità
  deficit funzionale
• sovradimensionata
• rigidità
• Componente Omerale
  posizionamento “basso”: impingement subacromiale
  instabilità
  deficit funzionale
• errore nella retroversione instabilità
  scollamento precoce della glena
• Componente Glenoidea
  posizionamento basso della glena
• articolazione eccentrica
• scollamento precoce
• errore di antiversione
  instabilità
  scollamento precoce

La tecnica chirurgica deve inoltre privilegiare la via di accesso più economica, pertanto il distacco del deltoide anteriore dovrebbe essere evitato (deficit elevazione anteriore)

MODELLI PROTESICI NON IDONEI

Alta percentuale di fallimento con le protesi vincolate

SEPSI

Problematica comuni a tutti gli impianti protesici
Vicinanza con il cavo ascellare

RIABILITAZIONE NON IDONEA

La riabilitazione dopo protesi di spalla segue il protocollo Neer imperniato su 4 regole fondamentali:

• inizio precoce
• trattamento indolore
• recupero prioritario articolarità passiva
• inizio del lavoro attivo dopo il recupero dell’articolazione passiva

CONCLUSIONI

L’indicazione alla protesi di spalla si pone con relativa frequenza data l’incidenza di localizzazioni degenerativo – infiammatorie e dei traumi.

Un atteggiamento di sfiducia “a priori” verso questa procedura non é giustificabile visti i risultati emersi dalle varie casistiche.
Mentre i risultati sul dolore sono generalmente ottimi a prescindere dalla patologia di base, il risultato funzionale dipende strettamente dall’indicazione.
Per migliorare i risultati attuali di questa chirurgia oltre al perfezionamento della tecnica chirurgica e l’evoluzione dei disegni protesici sono necessari una corretta selezione dei pazienti e, nei casi idonei, un’indicazione più precoce.

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