CONSENSO INFORMATO IN RELAZIONE ALLA CONSERVAZIONE DI DATI
PERSONALI E SENSIBILI NELL’ARCHIVIO DELLA FONDAZIONE LIVIO SCIUTTO

INFORMATIVA ex art. 13 del Regolamento UE 679/2016

 

Alla Signora/al Signor _______________________________
Codice ID _________________________________________
Gentile Signora/e, in data_____________________________
Lei è stata visitata/o dal Dott./Prof. ______________________
perché è candidata/o all’operazione e/o operata/o di ______
Il Dottor/Professor ___________________________________________________ è uno degli specialisti affiliati alla “Fondazione Livio Sciutto Ricerca Biomedica in Ortopedia ONLUS” (di seguito anche “la Fondazione”).

Finalità del trattamento

Per poter meglio studiare il Suo percorso di cura, e per fare sì che Ella riceva il miglior trattamento sanitario nell’ambito della Sua patologia, la Fondazione Le chiede la conservazione della Sua scheda anamnestica insieme ai Suoi dati anagrafici, in modo tale che Lei possa essere indirizzata/o verso il centro di cura, convenzionato con la Fondazione, dove, sulla base dell'indagine preliminare effettuata e riportata nella scheda a cui è allegato il presente consenso, Le potranno essere rese le migliori prestazioni sanitarie per la patologia di cui Ella soffre, ivi incluse le eventuali operazioni chirurgiche.

I dati e le informazioni saranno raccolti, analizzati anche per lo svolgimento di studi medico-scientifici così da migliorare le conoscenze e le strategie terapeutiche in forma anonima e aggregata, in modo da non consentire la Sua identificazione.

I risultati ottenuti saranno pubblicati su riviste scientifiche e, per Sua utile informazione, anche riassunti sul sito della Fondazione. Si tenga conto che, per ciascuno studio che la Fondazione aprirà, sarà redatto un protocollo, sarà previsto un nuovo consenso da approvarsi a cura del competente comitato etico, e quindi non è escluso che Lei venga ricontattata per la sottoscrizione di un nuovo consenso e di una nuova informativa privacy.

Titolare del Trattamento

Ex art. 24 del Del Regolamento UE 679/2016, Titolare del Trattamento dei Suoi dati anagrafici e anamnestici è la Fondazione Livio Sciutto Onlus con sede legale in Pietra Ligure (SV) Via XXV Aprile, 38, sede amministrativa e operativa presso il Campus Universitario Savona, Via Magliotto, n. 2 - tel. 019/625656 - fax. 019/625745, c.f.: 90048330097 - P. IVA 01709350092 web: www.fondazione.it ­- email: Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo. - Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

La fondazione, in ottemperanza all’art. 37 del Regolamento UE 679/2016 ha nominato quale “Responsabile della protezione dei dati” l’Ingegnere Roberto Ferreri, cui dovrà rivolgersi per tutte le istanze inerenti alla gestione e al trattamento dei suoi dati personali comuni e anamnestici all’indirizzo Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..

Ex art. 29 del Regolamento UE 679/2016 quali soggetti interni che agiscono sotto la responsabilità del Titolare del Trattamento dei Suoi dati anagrafici e anamnestici sono stati nominati, disgiuntamente, i seguenti soggetti: il il suo medico convenzionato con la Fondazione dottor__________________, l’Amministratore dei sistemi informativi sig. Alessio Ferraro, nonché il Direttore scientifico della Fondazione, Dottor Mattia Loppini.

Inoltre il Titolare potrà nominare altri responsabili esterni del trattamento alcuni soggetti che gestiscono i dati in nome e per conto della Fondazione. L’elenco dei responsabili del Trattamento è presso il Responsabile della Protezione dei Dati, al quale Lei si potrà rivolgere per ulteriori chiarimenti.

Modalità di conferimento dei dati

Lei potrà autorizzare la Fondazione a trattare:

  • Solo i suoi dati comuni
  • I dati comuni congiuntamente con i dati anamnestici

Avrà inoltre facoltà di chiedere la conservazione dei soli dati anagrafici e la cancellazione dei dati anamnestici.

Il mancato conferimento dei Suoi dati farà sì che il medico non possa conservare i Suoi dati nella banca dati della Fondazione, limitandosi a indirizzarLa verso uno dei seguenti centri di cura convenzionati:

ISTITUTO CLINICO HUMANITAS – Via Alessandro Manzoni, 56 – 20089 ROZZANO (MI)

Durata di conservazione dei dati

La richiesta di conservazione prolungata dei Suoi dati da parte della Fondazione, anche in un momento successivo all’intervento, dipende dal fatto che, per monitorare il funzionamento della Sua protesi, potrebbe essere necessario ricontattarLa in futuro.

Infatti tenendo conto del fatto che una protesi potrebbe avere una durata pari alla vita di un essere umano, si ritiene necessario che i Suoi dati siano conservati per almeno venti anni, in conformità agli standard universalmente riconosciuti nell’ambito della ricerca biomedica.

Trasferimento dei dati

La Fondazione ha sottoscritto degli specifici accordi con ciascun centro convenzionato al fine di garantire una tutela adeguata dei Suoi dati personali e anamnestici.
Lei potrà decidere di:

  • recarsi autonomamente al centro di cura convenzionato consegnando direttamente la documentazione anagrafica e anamnestica, oppure
  • fornendo specifico consenso, potrà autorizzare espressamente il medico che l’ha visitata, e per esso la Fondazione, a recapitare le informazioni a Ella riferibili direttamente al centro di cura convenzionato.

Una volta recatosi al centro convenzionato, Le sarà richiesta/o di sottoscrivere un nuovo consenso informato e una nuova informativa privacy per il trattamento dei Suoi dati personali e sensibili presso il centro convenzionato, come autonomo Titolare del trattamento.

Trattamento dei dati

I Suoi dati potranno essere trattati sia con mezzi cartacei sia con supporti informatici. A tal proposito, La informiamo che la Fondazione ha adeguato i propri servizi informatici e telematici agli standard normativi previsti dal Regolamento UE 679/2016, ivi incluse le misure di sicurezza che prevedono la crittografia e la pseudonimizzazione dei dati.

Esercizio dei Suoi diritti.

Potrà esercitare i diritti di cui agli art. 15 (“Diritto di accesso dell'interessato”), 16 (“Diritto di rettifica”), 17 (“Diritto alla cancellazione («diritto all'oblio»), 18 (“Diritto di limitazione di trattamento”), e 20 (“Diritto alla portabilità dei dati”) del Regolamento 679/2016 rivolgendosi direttamente al Centro di sperimentazione nella persona del “Responsabile della protezione dei dati” (DPO) come sopra individuato.

Possibilita’ di fare ricorso al garante della privacy in Italia.

La informiamo in ogni caso che, in caso di presunte lesioni dei Suoi diritti garantiti dal Regolamento UE 679/2016 Lei potrà presentare ricorso alle competenti Autorità giurisdizionali, ivi incluso il Garante della Privacy.

 

CONSENSO INFORMATO IN RELAZIONE ALLA CONSERVAZIONE DI DATI

PERSONALI E SENSIBILI NELL’ARCHIVIO DELLA FONDAZIONE LIVIO SCIUTTO

 

DICHIARAZIONE DI CONSENSO

Io sottoscritta/o Nome ___________________ Cognome ___________________________
Nata/o ____________________ il ___________ Codice Fiscale _____________________
Residente in Via ________________________________________N. __________
CAP __________Città __________________________________ Prov. ________
Nazionalità ___________________________ e-mail _______________________________

Dichiaro di aver avuto a disposizione tempo sufficiente per poter leggere attentamente, comprendere ed eventualmente farmi spiegare quanto contenuto nella scheda informativa allegata.

Sono stata/o informata/o e sono consapevole che la partecipazione è volontaria; il rifiuto non influirà nel ricevere il trattamento più idoneo.

Confermo inoltre:

  • di essere stato informata/o della possibilità di ritirare, in qualsiasi momento, il mio consenso all’utilizzo dei miei dati senza alcuna conseguenza sulle cure di cui necessito;
  • di essere consapevole del fatto che mi potrò avvalere in ogni momento della consulenza del mio medico di fiducia
  • di essere stato informata/o del fatto che non mi sarà chiesto nessun carico di natura finanziaria, neanche qualora decida di avvalermi dei miei diritti.

Dichiaro per il tramite della sottoscrizione della presente informativa, di voler essere incluso nell’archivio dei pazienti prestando libero e informato consenso a che i miei dati siano trattati dalla “Fondazione Livio Sciutto Ricerca Biomedica in Ortopedia – ONLUS” con sede legale in via XXV Aprile, 38 - 17027 Pietra Ligure (SV), Codice Fiscale 90048330097, secondo le modalità sopra descritte.

 

Nello specifico presto:

A) AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI COMUNI CONSERVATI PRESSO LA FONDAZIONE LIVIO SCIUTTO.
DO IL CONSENSO (barrare con una X
la casella prescelta)
NON DO IL CONSENSO ☐ 

 

B) AL TRATTAMENTO DEI MIEI DATI PERSONALI COMUNI UNITAMENTE ALLA MIA ANAMNESI MEDICA CONSERVATI PRESSO LA FONDAZIONE LIVIO SCIUTTO.
DO IL CONSENSO (barrare con una X
la casella prescelta)
NON DO IL CONSENSO ☐ 



C) ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI PERSONALI COMUNI AL CENTRO CONVENZIONATO SOPRA INDIVIDUATO.
DO IL CONSENSO (barrare con una X
la casella prescelta)
NON DO IL CONSENSO ☐ 

 

D) ALLA COMUNICAZIONE DEI MIEI DATI PERSONALI COMUNI UNITAMENTE ALLA MIA ANAMNESI MEDICA AL CENTRO CONVENZIONATO SOPRA INDIVIDUATO.
DO IL CONSENSO (barrare con una X
la casella prescelta)
NON DO IL CONSENSO ☐ 

 

Luogo e Data:_____________________________

Firma dell’interessato:

______________________________________________

Per pazienti minorenni Firma di chi esercita la patria potestà:

______________________________________________

Timbro e firma del Medico che raccoglie il consenso:

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archivio

GAP II

GAP II è un sistema per l’archiviazione di dati clinici e chirurgici di pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia protesica di anca, ginocchio e spalla.