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CLASSIFICAZIONE E TRATTAMENTO

Esistono in letteratura numerose classificazioni dei difetti ossei9,12 basate sulla distinzione in cavitari e segmentali, sulle dimensioni, sulla distribuzione topografica.
Si tratta di classificazioni certamente corrette, ma a prevalente indirizzo anatomo-patologico. Per essere di utilità sul piano pratico la valutazione dei difetti dovrebbe facilitare la pianificazione del reintervento.
D'altro canto il trattamento dei difetti ossei importanti può' essere condotto secondo orientamenti diversi:
Utilizzo di trapianti omologhi massivi (teste femorali di banca o femore prossimale in toto da cadavere.)
Trapianti corpuscolati + stelo cementato
Steli "custom made" con sostituzione del difetto da parte del componente protesico stesso
Stelo ad ancoraggio diafisario con caratteristiche di elevata stabilita' ed elasticità' biocompatibile (Wagner).
Il nostro attuale indirizzo prevede l'ancoraggio diafisario, ma in accordo con un orientamento più generale, questo viene ricercato il più prossimale possibile2,25,26. Non utilizziamo mai trapianti massivi con funzioni di sostegno, ma esclusivamente a scopo biologico-riempitivo scelta peraltro condivisa dalla maggior parete degli autori.11,30,31 Negli ultimi due anni in luogo dei trapianti omologhi perfrigerati preferiamo utilizzare quelli sterilizzati in autoclave. I trapianti vengono preparati sotto forma di dischi spessi 6-8 mm e disposti in confezioni atte alla sterilizzazione che avviene attraverso tre o più passaggi.
Per quanto riguarda l’uso del cemento i dati della letteratura appaiono molto contrastanti,7,13,22 evidentemente in funzione delle tecniche utilizzate. La cementazione nei reinterventi, anche se in passato ha rappresentato uno strumento insostituibile, presenta al momento, a nostro giudizio, indicazioni mirate e selettive. (fig. 4)
L’esigenza di operare una distinzione nell’ambito dei reinterventi ci aveva condotto in passato a dividere le revisioni “semplici”, risolvibili solitamente con modelli per primo impianto, dalle revisioni “complesse” che richiedevano steli opportunamente disegnati o, quantomeno, derivati dai precedenti ma con stelo lungo in grado di by passare il difetto.1,23
Con il progredire dell'esperienza e potendo disporre di una gamma più vasta di modelli, ci é parso opportuno ampliare la classificazione cercando di non perdere di vista l'obiettivo: l'indicazione al tipo di impianto.
Su questa base abbiamo introdotto una classificazione in tre stadi che tiene conto del bone stock residuo soprattutto in senso funzionale. La classificazione è volta ad esprimere la possibilità di ancoraggio del nuovo stelo sulla base di specifici parametri: la qualità dell’osso residuo, la quantità, la topografia dell'eventuale difetto, e la presenza di un eventuale "difetto funzionale" programmato. Nel caso in cui la tecnica di rimozione dall'alto si riveli inadeguata o insufficiente si rendono infatti necessarie soluzioni aggiuntive (fissurazioni in senso prossimo-distale, fenestrazioni) o metodiche alternative (osteotomia del gran trocantere, accesso transfemorale secondo Wagner) che ovviamente provocano un difetto osseo in senso funzionale. Tab. II
Lo stadio uno prevede una buona qualità con minimo o nullo difetto osseo a localizzazione prossimale ed una tecnica di rimozione prevedibilmente economica.(fig. 5) Il trattamento potrà essere condotto ancora con una protesi standard.
Una qualità ossea che renda inadatta la zona prossimale all’utilizzo di una protesi standard definisce lo stadio 2. Un difetto cavitario e/o segmentale medio o grave ci consente di rimanere in questa classe, purché tale difetto sia contenuto entro 150 mm. dall’apice del gran trocantere.(fig. 6) Con lo stesso criterio collochiamo un eventuale difetto indotto per consentire la rimozione. Il trattamento dello stadio 2 comporta l’utilizzo di protesi specifiche per revisione a stelo corto o medio associate ad eventuali cerchiaggi. (fig. 7) La distanza di 150 mm costituisce evidentemente un valore di riferimento da non interpretare in modo assoluto,. Essa é stata introdotta in quanto impiantando un modello midstem, se il difetto é contenuto entro questo termine, otteniamo un ancoraggio “sicuro” per almeno 6-7 cm.28,29
Lo stadio 3. viene definito in base alla scarsa qualità ossea diffusa associata a difetti importanti con localizzazione oltre 150 mm. dall’apice del gran trocantere. Naturalmente anche una rimozione particolarmente indaginosa che ci costringa a causare un importante difetto funzionale appartiene allo stadio 3.(Fig. 8) Il trattamento presuppone l’uso di una protesi a stelo lungo in associazione quasi costante ad un cerchiaggio distale preventivo.(fig. 9) Nel caso dell’approccio transfemorale la scelta tra l’impiego di cerchiaggi prossimali oppure di semplici punti transossei viene valutata in base all’esigenza di mobilizzazione precoce del paziente.
L’impianto di modelli a stelo lungo andrebbe riservato allo stadio 3, oltre che per considerazioni di ordine biomeccanico, per ragioni connesse alla tecnica chirurgica. La presenza della procurvazione femorale complica infatti quasi costantemente l’introduzione di uno stelo retto di oltre 250 mm di lunghezza richiedendo l’impiego di tecniche particolari (osteotomia diafisaria circolare.


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