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CAUSE DI FORMAZIONE DEI DIFETTI

Le molteplici cause che conducono alla formazione del difetto osseo,6,8,10 possono essere così schematizzate:

  • Asportazione di notevole quantità’ d’osso nel corso del precedente impianto.
  • Rimozione indaginosa dello stelo con necessita’ di effettuare ampie resezioni (steli cementati, steli non cementati con superficie a bone ingrowth.)
  • Progressiva espansione della cavità midollare legata a mobilizzazioni non trattate tempestivamente.
  • Formazione di lacune ossee conseguenti a pregressa sepsi o ad osteolisi per debriedement dei materiali protesici.
  • Fratture diafisarie complesse su femori protesizzati

A proposito dei primi due punti abbiamo già ricordato l’importanza della prevenzione primaria; inoltre riteniamo siano da evitare gli steli con superficie macrostrutturata soprattutto in regione medio-distale e la formazione di estesi tappi di cemento al di sotto della “coda” protesica. La tempestività della revisione é parte integrante del progetto terapeutico volto a contenere il deficit osseo; in tal senso si impone una valutazione estremamente accurata soprattutto del quadro radiologico. Siamo orientati verso la revisione precoce in tutti i casi in cui sia prevedibile un evoluzione del quadro radiografico e clinico, specialmente quando vi sia una lunga aspettativa di vita, pur consapevoli che un paziente con situazione clinica "tollerabile" non accetta facilmente il reintervento.
La nostra esperienza indica che, in linea generale, la mobilizzazione di uno stelo non cementato viene diagnosticata più tempestivamente per la precocità dei sintomi clinici e la più agevole interpretazione dei segni radiografici18. Questo aspetto, per quanto influenzi negativamente il risultato del primo impianto, rappresenta un indubbio vantaggio nell’ottica di una revisione in quanto impedisce il determinarsi di gravi difetti ossei.
Lo stesso non si può dire per gli steli cementati, che, in genere, diventano sintomatici in fase di mobilizzazione avanzata e quindi in presenza di difetti ossei spesso assai gravi. La diagnosi radiografica precoce non é agevole perché la demarcazione netta dell'impianto rispetto all'osso si evidenzia tardivamente. Non é inoltre semplice stabilire quando migrazioni di modesta entità rivestano significato patologico.5 Le alterazioni dell'osso periprotesico e le osteolisi sono anch’esse di difficile interpretazione ad esclusione dei casi conclamati.
La fig. 3 tratta dalla nostra casistica é in linea con queste considerazioni. Si nota come il follow up medio dei modelli non cementati al momento del reintervento sia inferiore rispetto a quello dei modelli cementati. Questo dato non é in alcun modo correlabile con la sopravvivenza3 media degli steli, in quanto raccoglie i fallimenti che provengono da casistiche disomogenee. Non si deve pertanto concludere che i risultati siano peggiori con gli steli non cementati. Quando si verifica il fallimento precoce di questi ultimi, lo abbiamo già ricordato, questo riconosce di solito una causa precisa: difetto intrinseco (design, materiali), di indicazione, di tecnica chirurgica.
Ricordiamo ancora come nei meccanismi di mobilizzazione dello stelo e di formazione dei difetti15,20 femorali sia implicato il debris, di qualunque origine, attraverso il fenomeno delle osteolisi.
Alcuni tipi di fratture a carico del femore protesizzato possono essere considerate alla stregua di un vero difetto osseo, per la difficoltà di ottenere l'ancoraggio protesico. In altri casi il "difetto funzionale" é provocato dalle tecniche necessarie per la rimozione.


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