Ruolo dei cateteri perinervosi, a livello dei nervi sciatico e femorale, nella
cura delle ulcere vascolari dellʼarto inferiore.
Lʼanestesia locoregionale negli ultimi anni è sempre stata più utilizzata come tecnica
anestesiologica dagli anestesisti non solo italiani ma di tutta Europa grazie alla presenza
di nuovi presidi e alla revisione delle tecniche rispetto al passato.
Lʼanestesia come tale è nata come anestesia locoregionale, il primo a descrivere lʼacceso
chirurgico al plesso brachiale fu Halsted alla Columbia University nel 1887.
La via
transcutanea fu descritta un quarto di secolo più tardi, nel 1911 da G.Hirschel.
A questo
autore bisogna associare i nomi di Braun e Paulet che descrissero lʼinfiltrazione del
plesso brachiale alla cieca. Kulenkampff dopo pochi mesi che Hirschel descrisse lʼaccesso
al plesso brachiale per via ascellare, descrisse lʼaccesso per via sopraclavicolare.
Nel
1924 lʼarrivo di Gaston Labat alla Mayo Clinic porta un notevole sviluppo allʼanestesia
locoregionale negli Stati Uniti e pubblica unʼopera che descrive le varie tecniche dei
blocchi e fonda lʼAmerican Society of Regional Anesthesia.
Il grande diffondersi
dellʼanestesia generale blocca la ricerca di nuove tecniche fino alla seconda guerra
mondiale che vede diffondersi di nuovo le tecniche di anestesia locoregionale.
Lʼavvento di
nuovi anestetici locali con tossicità minore e durata maggiore vedono il diffondersi sempre
maggiore dei blocchi per lʼarto sia superiore che inferiore.
Nel 1970 Winnie descrive
lʼaccesso interscalenico al plesso brachiale. Negli ultimi anni con lʼelettrostimolazione
abbiamo avuto un notevole incremento del numero di anestesisti che usano lʼanestesia
locoregionale e quindi dei blocchi periferici.
In particolare i blocchi continui periferici negli
ultimi anni si sono dimostrati efficaci per il controllo del dolore postoperatorio soprattutto in
chirurgia ortopedica, nelle artroprotesi totali di anca e di ginocchio, nelle protesi di spalla e
in tutti i casi di chirurgia ortopedica dellʼarto superiore e inferiore .
Inoltre anche nella
chirurgia dellʼarto inferiore per patologie vascolari ( varici, ulcere ) i blocchi continui
possono essere impiegati sia per lʼanestesia che per lʼanalgesia postoperatoria. I rischi
legati ai cateteri perinervosi sono bassi come dimostra la letteratura, vedi lo studio di
Capdevilla su 1416 blocchi continui .
Lʼinfusione di levobupivacaina è quella indicata dalla
letteratura e al disotto dei dosaggi massimi e anche per quanto riguarda la durata
dʼinfusione siamo perfettamente nella normalità .
Quali sono i vantaggi rispetto
allʼanestesia generale ? I blocchi periferici sono utilizzabili anche ambulatoriamente, in
pazienti a stomaco pieno, non danno effetti collaterali come nausea e vomito, non ci sono
di complicanze polmonari postoperatorie, offrono un eccellente controllo del dolore
postoperatorio, possono essere impiegati anche in pazienti che fanno uso di
antiaggreganti o eparine a basso peso molecolare o i nuovi antitrombotici per via orale e
determinano un blocco simpatico con vasodilatazione.
Proprio questa azione sulla
circolazione dellʼarto riteniamo sia importante per lʼattecchimento del lembo cutaneo nei
trapianti per le ulcere vascolari dellʼarto inferiore.
Le ulcere cutanee sono una perdita di
sostanza, di forma e grandezza variabile che interessano lʼepidermide, il derma e spesso
lʼipoderma. Lʼulcera per definizione ha un andamento cronico con scarsa tendenza alla
guarigione spontanea, per 80% rimane aperta a un anno, per il 20% a due anni e 8% per
tre anni.
In Italia interessano da uno a tre milioni di persone cioè dallo 0,4% al 4% della
popolazione con un incremento costante perché hanno una incidenza crescente nella
popolazione anziana. Sono al 14% posto fra le 50 motivazioni addotte per assenza
temporanea al posto di lavoro e hanno un costo sociale annuo per lʼItalia di 130 milioni di
euro.
Nonostante abbiano quadri clinici eterogenei i meccanismi fisiopatologici che portano
alla cronicità sono molto simili fra di loro.
Le alterazioni vascolari di base, anche se di
diversa genesi, determinano disturbi della nutrizione del tessuto cutaneo con ipossia
progressiva, ischemia con conseguente morte cellulare e formazione di necrosi.
Indispensabile quindi il ripristino e la normalizzazione dellʼirrorazione sanguigna e della
microcircolazione cutanea rimuovendo la causa che deve essere diagnosticata con
esattezza.
Quindi lo scopo dello studio è quello di verificare lʼazione dei blocchi nervosi continui del
nervo sciatico e femorale, con levobupivacaina, sulla microcircolazione cutanea dellʼarto
inferiore e quindi sulla causa principale e comune delle ulcere croniche.
In letteraratura
molti lavori hanno evidenziato lʼinfluenza dei blocchi periferici sulla circolazione cutanea
attraverso lʼazione inibitoria sul sistema simpatico. Sappiamo anche che cʼè una diretta
alterazione sulla microcircolazione cutanea che porta un miglioramento della perfusione
cutanea e quindi agisce sulla causa principale delle ulcere vascolari .
dott. Enrico Barbara
