Chirurgia senza sangue

Questo protocollo non ha nulla di sperimentale, utilizza procedure che sono oltremodo sperimentate e attuate in molti ospedali, integrate da esperienze specifiche utilizzando un metodo "tailor made".

Redatto dal dott. M.Scardino

Introduzione

Fermo restando che, per pazienti con grosse perdite ematiche la trasfusione rimane l’unica via di salvezza e anche quando un paziente è a rischio di vita per emorragia, la priorità per un medico è di provvedere rapidamente sangue in quantità sufficente.

D’altra parte l’uso delle trasfusioni per interventi simili tra loro in pazienti simili varia molto tra diversi ospedali, con enorme spreco di questa preziosa e sempre più scarsa risorsa.

Vi è quindi la necessità di preservare l’uso del sangue per casi di reale necessità.

Razionale

Lo sviluppo di un protocollo che non preveda la necessità di assegnazione di sacche di sangue in pazienti selezionati per la chirurgia protesica ortopedica trova la sua motivazione nel risparmio di sangue, nella sicurezza del paziente, nella semplicità gestionale e nel contenimento dei costi.

Dai dati statistici si nota che il numero dei donatori diminuisce in italia di circa il 6% annuo a fronte di un crescente fabbisogno di unità di sangue di circa il 3,5% a causa dal numero maggiore di interventi effettuati, grazie alle nuove tecniche chirurgiche ed anestesiologiche che hanno ampliato le indicazioni in molti pazienti.

Questa situazione ha portato in italia e non solo, grandi disagi per carenza di sangue, soprattutto in particolari periodi dell’anno, quali, la sospensione di interventi programmati anche in presidi storicamente saldamente autosufficienti, come l’Ospedale Careggi di Firenze, il Sant’Orsola di Bologna, il Niguarda di Milano.

Per quanto riguarda la sicurezza molti studi dimostrano che benchè il controllo dei donatori sia scrupoloso, più che in passato, non si possono escludere al 100% le possibilità di trasmettere infezioni note e non note, c’è sempre il rischio dovuto all’identificazione corretta degli agenti patogeni nuovi ed emergenti, con costi sempre crescenti per la ricerca.

Vi sono inoltre i rischi non infettivi legati alla corretta procedura di assegnazione delle sacche di sangue. Questi gravi errori possono essere fatti al momento della raccolta, dentro il laboratorio, al monento della richiesta e dell’assegnazione come al letto del paziente e conducono a reazione emolitica acuta.

Vi sono inoltre le complicanze legate alle reazioni febbrili non emolitiche dovute alla presenza di anticorpi anti globuli bianchi, reazioni allergiche cutanee e diffuse in risposta alle proteine plasmatiche, la porpora post-trasfusionale e altre complicanze, ma sono evenienze rare dovute alle trasfusioni massive e alla reazione ospite ricevente dovuta alla proliferazione di linfociti del donatore.

Alcuni studi dimostrano che le trasfusioni di sangue inibiscono il sistema immunitario e che non aumentano il trasporo di ossigeno ai tessuti di hb.

Berezina e Coll hanno pubblicato un lavoro interessante sulle modificazioni del sangue conservato che perde le proprie caratteristiche fino ad essere dannoso per il microcircolo sede degli scambi capillari.

Dal punto di vista organizzativo, poter gestire una lista di pazienti per interventi di elezione senza il problema della assagnazione delle sacche garantisce lo svolgimento della attività chirurgica programmando in largo anticipo i pazienti da operare senza il rischio di stop per carenza di sangue.

Questo evita al paziente inutili ricoveri e spese di spostamento per la struttura sanitaria perdita di credibilità e aumento dei costi con perdita di risorse.

L’insieme delle procedure comprese in questo protocollo non aumenta le spese anzi i conti economi di questo protocollo come dimostrato negli negli stati uniti dove procedure simili sono già in uso, con interventi blood-free la spesa si è ridota da 2300 a 1500 dollari cosiderando l’intera fase del ricovero.

Campo di applicazione

I Pazienti destinati ad intervento ortopedico nell’unità operativa di chirurgia protesica diretta dal proff Spotorno.

Obbiettivo

Eliminare l’assegnazione di sangue per pazienti selezionati nel campo di applicazione.

Personale coinvolto

Direzione gestionale
Direzione sanitaria
Centro trasfusionale
Farmacia
Centro tao
Medici ortopedici, anestesisti, fisiatri personale infermieristico
Segreteria di reparto

Fasi del protocollo

L’insieme delle procedure per evitare la trasfusione di sangue in pazienti selezionati possono essere riassunte nelle seguenti fasi:

Prima fase: preparazione all’intervento chirurgico

I chirurghi inseriscono i pazienti in lista di attesa con proposta di ricovero correttamente compilata con le indicazioni ed il tipo di intervento nella fase di prericovero durante la visita anestesiologica il medico anestesista inserisce i pazienti in un percorso predefinito in base alle condizioni cliniche e all’intevento che dovrà subire.
A tutti i pazienti verrà corretta l’eventule anemia tratabile.
Si eviterà di somministrare anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici se le condizioni lo permettono.
Si somministrerà eritropoietina ferro e vitamina b e folati in base alle esigenze
Se necessario verranno prelevate una o due sacche di predonazione e in base alla complessità dell’intervento.
Si cercherà di ridurre al minimo il sangue perso per gli accertamenti di laboratorio

Seconda fase: metodiche da attuare durante l’intervento

Praticare se necessario la emodiluizione normovolemica.
Posizionare correttamente il paziente per ridurre la pressione venosa
Mantenere il paziente in normotermia.
Limitare le perdite ematiche con tecniche chirurgiche e anestetiche appropiate ed ottimali.
Uso di agenti emostatici locali.
Uso di antifibrinolitici per ridurre il sanguinamento in casi selezionati.
In casi eccezzionali per rottura di vasi importanti il recupero intraoperatorio

Terza fase: gestione del post operatorio

Uso rutinario su tutti i pazienti del recupero post peratorio eccetto se controindicato (infezione, neoplasie).
Utilizzo di un protocollo per valutare le perdite ematiche e quando l’hb deve essere controllata.
Utilizzo di un protocolo per la trasfusione che abbia come obbiettivo il minor uso di sangue.
Restringere la prescrizione di sangue ad uno staff designato.
Mobilizzare precocemente il paziente.
Evitare la sensazione di dolore al paziente.
Incoraggiare l’alimentazione e la vita sociale evitando nausea e vomito.
Continuare la somministrazione di ferro e vitamina b e folati
Somministrazione di una corretta profilassi tromboembolica.

Prima dell’intervento

La segreteria riveste un ruolo importante in questa fase, i pazienti devono essere valutati un mese prima dell’intevento ,bisogna quindi, pianificare correttamente il flusso dei pazienti in base alla tipologia e la complessità dell’intervento organizzando le sedute operatorie con un anticipo di qualche mese L’obbiettivo principale è: selezionare e preparare i pazienti facendo in modo 1) che tutti i pazienti idonei abbiano al monento del ricovero per intervento una emoglobina non inferiore a 13,5 g\l se maschio e 12,5 se femmina e la sideremia nella norma (utilizzando se necessario ferro, folati vit b ed eritropoietina,prescritta secondo protocollo). 2)che i pazienti selezionati non assumino farmaci che influiscano negativamente sull’emostasi o nel caso che non possano essere evitati sostituiti con adeguata profilassi come indicata dal centro tao. Per valutare l’idonietà dei pazienti in prericovero ,molti dei quali giungono da fuori regione , si predispone che eseguano i seguenti accertamenti: emocromo, glicemia, azotemia, creatinemia, alp, ast, gammagt, pt, ptt, sideremia, na, k, cpk, hiv, hbsag, hcv, ecg visita cardiologica.

Nella fase di prericovero inoltre il paziente verrà studiato: 1) dal punto di vista vascolare con doppler arterioso tsa ed arti inferiori, se maggiore di 70 anni e se indicazioni doppler venoso, 2)dal centro tao se vengono riscontrate alterazioni della coagulazione o disordini clinici imputabili a ciò o se in cura con antiaggreganti. 3) l’efficienza cardiaca e la riserva coronarica del paziente se indicata.

Vengono esclusi

I pazienti in labile compenso o con ridotta riserva coronarica e i post infartuati da meno di un anno ,per i portatori di stent si rimanda al cardiologo la valutazione di competenza. in ogni caso i pazienti con patologia ostruttiva polivasale i pazienti con insufficienza epatica medio grave (plt <70.000 antitromb3°<60% presenza di varici esofagee e ipertensione portale e in ogni caso se presente ascite) i pazienti con insufficienza polmonare i pazienti con insufficienza renale creatinemia>2 azotemia >80 pazienti psichiatrici non compensati pazienti con dipendenze da stupefacenti non in terapia pazienti diabetici non compensati l’Anestesista valutata l’idonietà in base allo schema precedente invia i pazienti all’esecuzione del predeposito come atto conclusivo del prericovero e mette in atto tutte le procedure perchè siano rispettate le condizioni di cui al seguente schema In base alla complessità dell’intervento a) protesi monocompartimentale di ginocchio mono o bilaterale no sangue autologo od omologo b) protesi di primo impianto non complicata nessuna donazione ,no sangue omologo c) protesi primo impianto complicata, protesi di ginocchio totale , revisione di cotile semplice un predeposito no omologo,eventuale emodiluizione normovolemica se le perdite previste sono maggiori del 25% del volume totale d) intervento di revisione di cotile complicata,revisione totale di anca ,revisione di ginocchio due predepositi ,eventuale emodiluizione normovolemica se perdite le previste sono maggiori del 25% del volume totale ,no omologo e) per interventi di grave complessita, come le rimozioni di calcifizioni o le disartrodesi, con perdite ematiche previste superiori a 1,5 litri si richiede sangue omologo oltre a quanto precedentemente scritto.

Intraoperatorio

Il pomeriggio precedente e la mattina dell’intervento viene rivalutata l’idonietà del paziente, vedi protocollo accettazione paziente. All’ingresso del blocco operatorio, dopo l’accettazione in recovery, prima delle procedure anestesiologiche, il paziente candidato a emodiluizione normovolemica viene sottoposto a tale metodica. per la procedura anestesiologica la tecnica di scelta è l’anestesia periferica Il paziente in anestesia loco regionale(aps,aps+asa,asa,plesso lombare+sciatico) ,viene posizionato sul fianco con l’arto da operare in alto con i pressori sul sacro e sul pube con addome libero poichè tale posizione garantisce la minor pressione venosa con minore perdita ematica intraoperatoria. Durante l’intervento il paziente viene inoltre mantenuto in sedazione ,ma risveglibile con dosi di midazolam ed infusione continua a basse dosi di remifentanil,i pazienti cariopatici vengono protetti con b bloccanti .La pressione viene mantenuta intorno alla pressione minima di perfusione cerebrele (pa media 50-60) se tollerata dal paziente che è sempre in grado di riferire disturbi importanti quali nausea ,vertigini ,senso di mancamento . Con dispositivi per il riscaldamento del paziente (infusionale e convettivo) si eviterà l’ipotermia,che è stato dimostrato alterare i processi emostatici per favorire i quali si somministra acido tranexamico alla dose di 0,5 mg in infusione lenta. Viene sempre tenuta a disposizione per urgenze la possibilità di poter recuperare il sangue intraoperatorio A intervento eseguito in pazienti con una vasta esposizione dei tessuti o con possibili perdite importanti nel post operatorio viene irrorata la ferita chirurgica con quikseal° 4ml che come dimostrato favorendo l’emostasi riduce drammaticamente le perdite ematiche tanto da evitre la trafusione anche per interventi di riprotesizazione.

Post operatorio

Viene posizionato a tutti i pazienti ,che non abbiano controindicazioni (infezione, neoplasia) , un dispositivo per il recupero del sangue (ortophas)che permette di reinfondere nelle prime sei ore il sangue raccolto filtrato e ,grazie ad un originale dispositivo elettronico, privato del sopranatante. Tale apparecchiatura consente quindi plurime reinfusioni in caso di perdite importanti .Il sangue così recuperato non sottoposto a shock meccanici ed osmotici ha una vita media superiore al sangue lavato ed è comunque sicuro da interazioni con l’emostasi del paziente permette di evitare in parte il calo dei valori dell’emocromo che si avrebbero in terza ,quarta giornata . La profilassi tromboembolica viene iniziata sei-otto ore dopo la fine dell’intervento per i pazienti che giungono in reparto entro le 15 o, al mattino seguente alle ore 6 per i pazienti del tardo pomeriggio ,come indazioni tratte dalla letteratura internzionale . Questa procedura su pazienti con un corretto valore di hb somministrando una profilassi non fibrinolitica, associata all’uso di emostatici locali e generali,con un recupero di sangue il più vicino alla fisiologia garantisce una non comune stabilità dei valori dell’emocromo nel post operatorio e permette di evitare in parte il calo dei valori dell’emocromo che si avrebbero in terza ,quarta giornata. I valori dell’hb vengono valutati di routine: dopo sei e dieci ore nell’immediato post operarorio , ogni dodici ore nei tre giorni seguenti e alla dimissione . Il valore soglia di hb per l’indicazione alla trasfusione è di 6 in pazienti asa 1e 2, 7asa 3 e 9 nei cardiopatici ischemici stabilizzati . I valori della coagulazione vngono monitorizzati solo se indicati dal medico I medici predisposti per l’eventuale richiesta di sangue sono identificati nel medico di reparto o l’anestesista del gruppo operatorio. In questa fase riveste un ruolo fondamentale l’alimentazione e la deambulazione precoce anche in prima giornata con la ripresa della vita sociale e delle comuni mansioni nel più breve tempo possibile ,garantendo un post operatorio libero da dolore ,nausea e vomito L’assunzione di ferro e folati avviene fino alla normalizazione dei valori dell’emocromo Il pz dovrà essere in grado di mantenere la stazione eretta , deambulare ed eseguire gli esercizi prescritti dai fisiatri durante tutta a degenza post operatoria.